La Terapia Cognitiva Conductual (TCC). Segunda parte:

Si anteriormente hablábamos del conductismo dentro de la TCC junto con el análisis experimental del comportamiento. En esta segunda parte nos toca hablar del cognitivismo, es decir, de los procesos mentales implicados en el conocimiento. Conceptualizando conocimiento como un conjunto de habilidades que se generan a través de los recursos de la percepción, la memoria y el aprendizaje.

La psicología cognitiva o cognitivismo, surge como alternativa a la concepción conductista de la mente como caja negra inaccesible. Es difícil atribuir su aparición a un único autor, pero sí parece claro que la psicología cognitiva o cognitivismo aparece con el paradigma del procesamiento de la información en el famoso simposio en el Instituto Tecnológico de Massachusetts en 1956, simposio que derivo del de Hixson celebrado en el Instituto Tecnológico de California en 1948, sobre los mecanismos cerebrales de la conducta dentro del apartado de neuropsicología y cibernética (teoría computacional de la mente) y donde participaron Ward Halstead (1908-1968), Wolfgang Köhler (1887-1967), Karl Lashley (1890-1958), John von Newman (1903-1957) y Warren McCulloch (1898-1969).

Es decir, la proposición conductista de la mente, mantiene que ésta no puede ser estudiada debido a la imposibilidad de un acercamiento a través del método científico. En contraste, la psicología cognitiva hace uso de procesos mentales para explicar la conducta, a diferencia de tan solo asociaciones entre estímulos y respuestas, como hace el conductismo. Los psicólogos cognitivos ponen énfasis en la influencia que el procesamiento de la información tiene sobre la conducta, afirmando que el individuo compara la información nueva con su “esquema” o estructura cognitiva preexistente. Los acontecimientos y las situaciones nuevas se interpretan a la luz de lo que ya se ha aprendido. En ocasiones, es preciso adaptar el esquema a esta información.

La Psicoterapia cognitiva, es la técnica que surge de la psicología cognitiva o cognitivismo, estudia diversos procesos cognitivos, tales como la resolución de problemas, el razonamiento (inductivo, deductivo, abductivo y analógico), la percepción del entorno, la toma de decisiones y la adquisición lingüística. Se desarrolló como un área separada del cognitivismo desde los primeros años de la década de 1950 y 1960. El término comenzó a usarse con la publicación del libro “Cognitive Psychology” en 1967, por Ulric Neisser (1928-2012). No obstante, el origen de base de la psicoterapia cognitiva surgió de los disidentes de la rama conductista a nivel científico y los disidentes de la rama psicoanalítica a nivel fenomenológico. A remarcar los que provenían del psicoanálisis entre ellos Ellis (1962) y Beck (1967), el primero desarrollaría la terapia racional emotiva conductual (TREC), en (Ellis y Grieger; 1977) y el segundo desarrollo la psicoterapia más efectiva para la depresión. Respecto a los conductistas que se pasaron al cognitivismo Bandura (1969) y Lazarus (1972) fueron los más relevantes.

No obstante George Kelly (1905-1967) precursor del constructivismo, tuvo una aportación muy importante en la terapia cognitiva. Kelly le daba una especial atención al fenómeno de la anticipación (Feedforward), que ya se esbozara en el Simposio de Hixson por psicólogos como Lashley (1948). La teoría de Kelly (teoría de los constructos,1955) se basa en el estudio de la organización particular de las estructuras mentales del individuo, que permiten darle significación a la realidad y su terapia en función de la comprensión y modificación de las estructuras disfuncionales del mismo.

La psicoterapia cognitiva al no tener un “corpus” teórico firme se basa en estructuras vinculadas a tres bases de procesamiento mental de la información que son los esquemas, las creencias y el pensamiento.

Todas las personas contamos con una serie de esquemas que nos permiten seleccionar, organizar y categorizar los estímulos de tal forma que sean accesibles y tengan un sentido para nosotros, a su vez también posibilitan identificar y seleccionar las estrategias de afrontamiento que llevaremos a la acción. Suelen ser las ideas preconcebidas o las representaciones cognitivas del “yo” o marcos mentales que estructuran la organización social del sujeto.

Los esquemas podemos describirlos como un continuo que va en cada persona de lo activo a lo inactivo y de lo modificable a lo inmodificable. En función de la valencia decimos que los esquemas que están siempre activos a nivel mental son hiper-valentes y aquellos que lo hacen en situaciones particulares son latentes. Los esquemas son adaptativos y van tomando su forma mediante las relaciones que las personas van estableciendo con el medio, a partir de allí y de los determinantes genéticos, se van constituyendo las pautas propias de los mismos. Primeramente, tuvieron un fuerte sentido adaptativo intentando la supervivencia tanto psicológica como física de la persona, pero en algunos casos las formas que se utilizaron para sobrevivir en una época son utilizadas de manera automática, rígida y desadaptativa en cualquier situación futura, lo que puede llegar a ocasionar trastornos psicológicos severos. Por ejemplo, la escisión de la personalidad como sistema defensivo en un trauma infantil, se convierte en un esquema rígido de defensa que será perjudicial en el mismo individuo cuando sea utilizado por él en la adultez.

Las creencias son los contenidos de los esquemas, las creencias son el resultado directo de la relación entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos definir a las creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapas internos que nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a través de la experiencia. Las creencias pueden ser nucleares, es decir, son idiosincráticas al sujeto que las experimenta y por tanto parte de su “yo”. Y las periféricas que son más subjetivas y más fáciles de cambiar en función del entorno y la experiencia del sujeto.

La dinámica entre las creencias y los esquemas son la base de sustento de los síntomas según la Terapia Cognitiva, por lo tanto, el trabajo sobre las creencias es una labor central en este tipo de abordaje.

Los pensamientos son fugaces y conscientes. Por tanto, pueden entenderse como la expresión o manifestación clínica de las creencias. Ya que en general las personas no son plenamente conscientes de sus creencias, (la creencia puede ser inconsciente) pero sí lo son o lo pueden llegar a ser de sus pensamientos.

Pongamos un ejemplo; un introyecto, es un mecanismo por el cuál las personas, desde que somos pequeños, integramos y hacemos como nuestras determinadas ideas, normas, conceptos, sobre lo que está bien y lo que está mal, así como las actitudes y compartimientos de otros y lo solemos hacer de forma inconsciente. Los introyectos son argumentaciones aprendidas y asimiladas que absorbemos cuando somos pequeños por parte de personas significativas de nuestro entorno (padres, abuelos, profesores etc.).

Por ejemplo, una madre que no abraza a su hija, si esta no le ayuda en las tareas del hogar y le dice que no es merecedora de su cariño. Generará en la niña un introyecto que se convertirá en un esquema latente en su futuro donde salgan a florecer emociones y relaciones de cariño pre-estructuradas. Este esquema generará en la niña ya adulta una creencia (no merezco el amor de nadie, si no soy colaborativa) y esta creencia generará pensamientos automáticos a la hora de encontrar pareja como: estoy fea, me va a dejar, o me voy a quedar soltera toda la vida, si no cuido a mi pareja y estoy al tanto de todas sus necesidades.

Por eso para la terapia cognitiva, los pensamientos se relacionan estrechamente con las emociones y las conductas. Y entre todas existe una influencia recíproca. Pero ésta no debe ser entendida como una causación. Por tanto, la relación terapéutica que se da entre el paciente y el terapeuta se describe por lo que se conoce como “empirismo colaborativo”. Se habla de empirismo porque se buscará evidencia que refute o confirme los supuestos o creencias en cuestión, no se trata simplemente de debatir sobre el tema, sino que el paciente, junto al terapeuta, construirán experimentos que permitirán encontrar datos empíricos en la realidad. Es colaborativo porque ambos se comprometen a trabajar juntos para mejorar los problemas del paciente, la actitud de ambos es de colaboración activa. Este vínculo terapéutico se dio en llamar la “metáfora de los dos científicos”, terapeuta y paciente trabajan como dos científicos que colaboran para encontrar las mejores alternativas para uno de ellos, el paciente, que sabe de su padecer y en donde el otro, el terapeuta aporta su saber y experiencia para guiar el proceso. Esta caracterización tiene su origen en la comparación que hiciera (Kelly, 1970) del hombre entendiéndolo como un científico.

El terapeuta según (Beck et al;1979) debe tener tres características básicas que son:

  • Aceptación: el terapeuta debe aceptar plenamente al paciente, su mundo y sus problemas, aunque no comparte su cosmovisión o filosofía de vida.
  • Autenticidad: el terapeuta debe ser genuino, sincero y auténtico, la falta de honestidad por parte del mismo dificultarán el establecimiento de un buen vínculo terapéutico. Si uno como terapeuta va a decir algo agradable sólo para hacerlo, preferible no decirlo. La franqueza y la autenticidad deben ser valores fundamentales del terapeuta.
  • Empatía: con este término se hace referencia a la capacidad de poder ponerse en el lugar del otro, si bien esto puede ser difícil en muchos casos, se trata de ser receptivo con el sufrimiento del otro, tampoco es algo mimético que hace que uno esté en el lugar del otro realmente, sino simplemente que pueda resonar internamente, comprender y acompañar en el padecimiento al paciente.

Existen distintas psicoterapias cognitivas: las más conocidas son: la terapia cognitiva de Aaron T. Beck, centrada en los pensamientos automáticos y en las distorsiones cognitivas, y la terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis, como ya comentamos antes; centrada principalmente en las creencias irracionales. También existe un conjunto de técnicas, estrategias terapéuticas y metodología propias de estas psicoterapias, que procuran ajustarse al método científico. El principal método terapéutico empleado por Beck es el empirismo colaborativo; en cambio, Ellis utiliza como principal herramienta terapéutica el diálogo o debate socrático, el cual centra sus orígenes en el estoicismo, (Ellis, 1997).

Un gran conjunto de síntomas clínicos puede explicarse a través de la cognición; por ejemplo, el estrés psicosocial, la depresión, la ansiedad social, las fobias específicas, los trastornos de adaptación y los trastornos de personalidad, entre otros. La Terapia Cognitiva utiliza frecuentemente la psicoeducación para explicar este tipo de trastorno a sus clientes, de esta manera se les da un breve modelo teórico de trabajo, aportándoles información sobre sus problemas y padecimientos. Esto resulta muy importante y útil en muchas ocasiones, pero podemos decir que el principal efecto que tiene este tipo de trabajo es el aumento de la adherencia al tratamiento, factor crucial para el éxito terapéutico. Esto se debe a que el paciente al entender lo que le pasa y notar que el terapeuta también logra comprenderlo en su padecer, se da frecuentemente un aumento de la motivación que logra incrementar la adherencia terapéutica.

También se suele utilizar la biblioterapia. Esta modalidad técnica pone el énfasis en darle información precisa al cliente sobre su situación, para eso se le sugiere o se le dan ciertos libros que traten sobre sus problemas para que el paciente lea, esta es una forma efectiva de reforzar ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, en ciertos casos también logra aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades. No obstante, esta técnica debe ser evaluada y saber en qué casos utilizarla, ya que para algunos pacientes esto puede ser iatrogénico generando miedos o preocupaciones desmedidas, en el caso de que sufran ansiedad o hipocondría.

La Terapia Cognitiva originalmente surgió como una terapia individual, pero pronto comenzaron a hacerse investigaciones que desarrollaron y permitieron que se utilizara en grupos, mostrando también buenos niveles de eficacia. En la modalidad grupal se utilizan los mismos conceptos teóricos y técnicos, aunque pueden agregarse algunos otros propios del dispositivo grupal. Los objetivos son los mismos, tanto para la terapia individual como la grupal. Básicamente lograr cambios de las creencias disfuncionales que sostienen los síntomas, restitución sintomática y prevención de recaídas.

Los desarrollos y avances del paradigma cognitivo ya han llegado a campos tan importantes como la Inteligencia artificial, y la Filosofía. Dentro de las corrientes constructivistas, la Neurología, la Educación y el Marketing, se posicionan a nivel cognitivo y durante las últimas décadas en la Psiquiatría y la Psicología ha resultado impactante el BDI (Inventario de depresión de Beck) ya que ha representado una alternativa a la conceptualización psicoanalítica de la depresión. También el BDI ha establecido un principio seguido en su desarrollo por otros cuestionarios auto administrados, vinculado a los ítems, que pueden ser inicialmente recogidos directamente de los pacientes y a partir de ellos, sugerir teorías. Metodología contraria a la estándar en la que se desarrolla el instrumento de medida psicométrico a partir de una teoría que podría no ser válida, en un principio. Teniendo que contrastar validez y fiabilidad en largas y tediosas pruebas estadísticas.

Bibliografia:

Beck, A., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. (1979). Terapia cognitiva de la depresión. Editorial Desclée de Brouwer. Bilbao.

Ellis, A. y Grieger, R. (comp.). (1977). Manual de terapia racional emotiva. Desclée de Brouwer. Bilbao.

Ellis, A. (1997). Postmodern ethics for active-directive counseling and psychotherapy. Journal of Mental Health Counseling, 19, 211-225.

Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs: A theory of personality. London: Routledge.

Kelly, G. A. (1970). A brief introduction to personal construct psychology. In D. Bannister (Ed.), Perspectives in personal construct psychology (pp. 1-30). San Diego: Academic Press.

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