La disociación de la personalidad, es un proceso defensivo complejo que mantiene la estabilidad física y mental, durante una experiencia traumática. La disociación permite a una persona separarse cognitiva y emocionalmente de la experiencia, adaptarse físicamente y ajustarse conductualmente a las exigencias exteriores de la vida rutinaria. Continuar con la disociación después del evento traumático permite a la persona desengancharse de las necesidades y emociones relacionadas con él y evadirse de los recuerdos y su impacto devastador.
La disociación de la personalidad, es la defensa predominante en el trastorno limite de personalidad (TLP), trastorno múltiple de personalidad (DESNOS), trastorno por estrés post-traumático (TEPT) y trastorno esquizoide. También se encuentra en muchos trastornos menos pronunciados, a menudo enmascarados con ansiedad y depresión. La presencia de la disociación es un indicador altamente fiable de un abuso previo, sea este físico, mental y/o sexual. En algunos casos la disociación es una reacción al abandono temprano, a un dolor severo prolongado, a experiencias cercanas a la muerte y a negligencias prolongadas. Estas experiencias de desamparo en la infancia casi siempre, amenazan la estabilidad cognitiva y emocional, la seguridad física e incluso la vida del individuo.
Pero no se puede suscribir la disociación a lo traumático entendido como algo fuera de lo ordinario. El trauma en un sentido estadístico es normal, y así lo es también la disociación. Además, la disociación no sólo procede del trauma, sino también de entornos familiares caóticos, abusivos o negligentes, de dilemas de apego y de ansiedad severa producida por relaciones interpersonales.
La disociación se puede definir como la separación de contenidos experienciales y mentales que normalmente están conectados. ¿Es la disociación siempre patológica? No siempre, por ejemplo se encuentra disociación en la concentración o ensimismamiento ante una tarea en que se excluye de la conciencia cualquier otro contenido, así como en la meditación. Por ejemplo cuando estamos conduciendo un coche, a veces, nos parece que hemos llegado a destino, sin darnos cuenta y sin saber por dónde, hemos realizado el trayecto. Eso es una forma de disociación no patológica.
Lo que diferencia la disociación patológica de la adaptativa es que esta última está bajo control voluntario y además promueve la integración del yo, mientras que la primera lo impide. Un exceso de disociación, aunque se realice con fines adaptativos en principio (como estrategia para afrontar un trauma), acaba haciéndose involuntaria y por tanto, convirtiéndose en patológica.
La habilidad para disociar es mayor en la infancia y decrece con la edad, excepto en el periodo de la adolescencia. Así, aunque puede hablarse de un continuo de disociación, según un modelo taxonómico la disociación es identificada con un extremo, en el cual es severa y crónica, y por tanto patológica.
Según el concepto de disociación estructural hay una división de partes experienciales de la personalidad, sistemas de ideas y funciones, cada uno de los cuales produce un “sentido del self”. Según (Van der Hart et al, 2006) una cosa es tener experiencias de despersonalización y des realización, que pueden producirse por estrés, enfermedad, sueño, abuso de sustancias o deprivación sensorial, y otra la “despersonalización patológica”, que implica separación entre el yo observador y el observado y que suele ocurrir en los casos de abuso sexual infantil, violación, combate y accidentes, y que son disociaciones estructurales que, por su parte, pueden tener distintos grados de severidad en un continuo.
La disociación es una respuesta adaptativa frente al trauma, permitiendo que el individuo sobreviva a aquél. Protege de dolor y conocimiento insoportables y preserva un sentido de seguridad y control. Es, por tanto, un legado biológico por el que el organismo responde cuando se siente abrumado, y que le permite separarse de la experiencia del trauma. Cuando el trauma se produce por la relación con una persona de quien se depende (relación de apego desestructurado), la disociación permite a la persona continuar relacionándose de una manera doble con su figura significativa, sin notar las contradicciones inherentes, como el niño que es sujeto de abuso sexual en casa y que puede “olvidar” los hechos nocturnos y ser una persona normal durante el día, pero no ha reprimido el abuso, porque durante la noche “recuerda” de nuevo y sabe cómo debe tratar a su figura traumatizante. Pero, si se mantiene demasiado tiempo, la disociación se vuelve mal adaptativa. Por ejemplo, cuando el trauma es repetido y ocurre en edad temprana, la respuesta disociativa se vuelve automática y contribuye al desarrollo del trastorno de personalidad limítrofe o borderline, en la adultez.
Las defensas psicológicas protegen contra el dolor de estímulos abrumadores, necesidades insatisfechas y emociones inexpresadas. Para conseguir sobrevivir y adaptarse lo mejor posible, mucha gente mantiene esas necesidades, sentimientos y recuerdos traumáticos fuera de la conciencia. El resultado es una fijación de defensas -el mantenimiento en el presente de patrones de repetición y defensa psicológica que fueron necesarios en el pasado-. Estas defensas fijadas interrumpen la habilidad del individuo para contactar tanto internamente consigo mismo como externamente con otros. Debido a la fijación de las defensas de “interrupción de contacto”, las experiencias traumáticas permanecen disociadas como estados del yo separados en vez de integradas en la neo-psique del yo en el “aquí y ahora”.
El Ego neo-psíquico – a cualquier edad – y sobre todo en el niño, es un proceso continuo de contacto, integración y emergencia. Si una persona traumatizada sufre además por un fallo de contacto en una relación de protección, la experiencia clínica nos indica que la experiencia traumática muy probablemente no se integrará. Las necesidades insatisfechas de empatía, nutrición, y protección durante el trauma no son satisfactoriamente reconocidas ni validadas, sino que más bien serán parte del trauma.
Un modo de aislar la experiencia de la conciencia en situaciones extremas, es acoger un complejo conjunto de defensas para limitar el contacto interno y encapsular la conciencia de la experiencia traumática junto con sus sentimientos relacionados y sus necesidades insatisfechas. De esta manera es como el trauma queda fijado y no se integra con posteriores experiencias ni aprendizajes. Otro modo es creándose estados alterados específicos, como en los casos de niños traumatizados que desarrollan estados en los que crean fantasías, que cambian la realidad insoportable. Pero, en general, como consecuencia del trauma se incrementa el número de estados discretos de conciencia de la persona, fragmentándose la identidad.
Otro concepto de la disociación es la “disociación psico- somatomorfo”. Se disocia la personalidad en mente por un lado y cuerpo por otro, de modo que los síntomas somatomorfos o somatoformes se consideran somáticos, diferentes de los aspectos afectivos y cognitivos de la disociación. Por otro lado, desde el psicoanálisis lo común ha sido considerarlos como formaciones de compromiso en las que las pulsiones reprimidas se expresan de un modo motor.
La sintomatología disociativa puede ser del tipo psicomorfo positivo o negativo y somatomorfo que también pueden ser positivos y negativos. Los síntomas disociativos psicomorfos positivos incluyen los recuerdos traumáticos y pesadillas que tienen componentes afectivos, cognitivos y somato sensoriales, (Van der Kolk & Van der Hart, 1995). Algunos de los síntomas descritos por Kurt Schneider (1887-1967) de primer orden de la esquizofrenia tales como las alucinaciones, especialmente escuchar voces con comentarios o discusiones internas e inserción y robo de ideas, son comunes en los pacientes con trastornos disociativos y se considera comúnmente que se trata de fenómenos que están relacionados con la actividad de las partes disociadas. La experiencia clínica indica que éstos son también frecuentes en otros trastornos relacionados con traumas, incluido el TEPT complejo o DESNOS, vinculado al trastorno múltiple de personalidad.
Dentro de los síntomas disociativos psicomorfos negativos están la pérdida de memoria (amnesia); pérdida de los afectos (embotamiento); pérdida de la función crítica (una acción cognitiva) que da origen a la sugestionabilidad y a una dificultad para considerar detalladamente las cosas; pérdida de necesidades, deseos y fantasías; junto con pérdida de habilidades previas. Estas pérdidas estarían disponibles potencialmente en otra parte de la personalidad.
Los síntomas disociativos somatomorfos positivos incluyen intrusiones de aspectos sensorio-motores de las re-experimentaciones traumáticas, como son el dolor, las conductas incontroladas como los tic, distorsiones sensoriales y las pseudo convulsiones.
Algunos de los criterios de K. Schneider de la esquizofrenia corresponden a síntomas de disociación somatomorfa, como son la pasividad somática y las sensaciones físicas “hechas”, impulsos y acciones como son, por ejemplo., experimentar la urgencia física de conducir un coche contra un puente y no ser capaz de parar.
Los síntomas disociativos somatomorfos negativos implican pérdidas manifiestas de las funciones sensoriales, perceptivas o motoras, como la anestesia disociativa, pérdida sensorial y parálisis disociativa.
Desde el punto de vista psicoanalítico, la disociación expresa aspectos reprimidos, que pueden desembocar al ser exteriorizados en la ruptura de la censura moral de la personalidad primaria del sujeto.
El problema es que a nivel taxonómico, y en función de la dualidad cartesiana, (pisque/cuerpo), el pensamiento médico ha llevado a separar trastornos muy vinculados como los trastornos somatomorfos, conversivos y disociativos, en base únicamente de que la sintomatología se exprese a través del cuerpo o de funciones psíquicas. Muchos autores como comentábamos anteriormente, creen que la disociación es un continuo que va desde la disociación cotidiana adaptativa al otro extremo donde estaría el trastorno disociativo grave o trastorno de identidad disociativa (TID). En este caso y por mi humilde experiencia considero que la disociación es un mecanismo patológico de defensa ante el trauma. Siendo un continuo entre lo patológico y lo adaptativo.
Después de un trauma, hay una necesidad intensa de que alguien fiable responda empáticamente a las reacciones emocionales extremas del individuo y a sus necesidades insatisfechas. Estar sintonizado a su lado no verbalizable, ofrecer una compresión realista de lo sucedido y proveer seguridad a través de la implicación continua y la solución de problemas. Esta sería la tarea del terapeuta que se dedica al tratamiento del trauma.
La disociación empieza porque las personas que rodean al individuo fallan en proveer las funciones nutricias y restaurativas necesarias. En muchas situaciones de incesto, al niño se le ha dicho que “le gusta eso”, o bien el niño se aparta y su depresión es ignorada por los adultos. Sin sintonía, validación y transacciones empáticas de una persona significativa, el niño hace todo lo que puede para esconder esos sentimientos, necesidades y recuerdos, hasta el punto de no volver a darse cuenta de su necesidad de relaciones. Este es el proceso de la ruptura de los límites del ego y de la disociación.
El contacto, internamente es la total conciencia de las sensaciones internas, como los sentimientos, las necesidades, la actividad sensoromotriz, pensamientos y recuerdos; y externamente implica el cambio rápido a la total conciencia de los eventos externos según se registren en cada uno de los órganos sensoriales. Con el contacto completo del terapeuta a nivel externo e interno, las experiencias son continuamente integradas. Y se restaura la memoria traumática volviéndose a equilibrar los hemisferios cerebrales. Las defensas del “yo” disociado interrumpen el contacto e impiden la conciencia interna y / o externa, vinculada a la memoria y sus procesos ejecutivos. El contacto es, por lo tanto, el medio a través del cual la disociación puede ser disuelta y las experiencias traumáticas encapsuladas. Las necesidades y los sentimientos escondidos, pueden ser integrados en un sentido del “yo” cohesionado (Ego Neo-Psíquico). Y el contacto terapéutico también permite que la cualidad de las transacciones entre dos personas sea completamente consciente del sí mismo y del otro, tal como se ejemplifica en un encuentro auténtico y sensitivo.
A través del respeto, la amabilidad y la compasión el terapeuta establece una relación interpersonal que provee afirmación a la integridad del cliente/paciente. Este respeto puede describirse mejor como una invitación al contacto interpersonal entre el cliente y el terapeuta, con un apoyo simultáneo por el contacto del cliente con su experiencia interna y recibir reconocimiento externo por esa experiencia. El alejamiento del contacto puede ser apuntado y discutido a menudo pero el cliente no debe nunca ser forzado, atrapado o engañado para abrirse más de lo que él o ella esté preparado para manejar. Error que a veces comete el terapeuta por intentar ayudar.
El contacto entre cliente y terapeuta se da en un contexto terapéutico en el que el cliente explora sus sentimientos, necesidades, recuerdos y percepciones. Tal contacto es posible cuando el terapeuta está completamente presente, es decir, sintonizando con sus propios procesos internos y conductas externas, constantemente concienciado de los límites entre él mismo y el cliente, y con una observación profunda de la psicodinámica del cliente. El contacto dentro de la psicoterapia es como los cimientos en un edificio: no puede verse, pero soporta y mantiene en pie todo lo que está por encima de la tierra. El contacto provee la seguridad que permite al cliente bajar las defensas para volver a sentir y a recordar.
La psicoterapia a menudo comienza con una conversación y un compromiso en un proceso contractual. La forma de negociar los contratos terapéuticos es un elemento importante en el establecimiento de una relación plena de “Contacto Terapéutico”. Los traumas que producen las defensas incluida la disociación, usualmente se dan en situaciones en las que el cliente no puede negociar sus propias necesidades para su seguridad física y mental dentro de la terapia. Por tanto estos pacientes pueden prevenir el salirse de la tolerancia emocional, bien quedando abrumados, bien teniendo que usar fuertes métodos de manipulación y control, incluyendo la disociación o la identificación proyectiva hacia el terapeuta. Por tanto el uso del contrato es una parte esencial del inicio del contacto terapéutico con clientes/pacientes que disocian (quizá más que con otros clientes) porque su ser ha sido violado mental o físicamente.
Cuando las experiencias traumáticas están siendo activamente recordadas o desahogadas, es importante tener un contrato que defina específicamente el territorio terapéutico por adelantado. Para saber cuándo parar a tiempo y no salirse de la ventana de tolerancia emocional del paciente.
En terapia pueden aflorar experiencias vivamente recordadas que sorprenden tanto al cliente como al terapeuta. Estas memorias espontáneas pueden no ser predecibles de antemano y las respuestas a ellas pueden no haber sido específicamente negociadas con anterioridad. Sin embargo, se debe acordar con el cliente ciertos procedimientos previos sobre cómo el cliente puede notificar que la experiencia está resultado abrumadora y como el terapeuta parará la intervención. Por ejemplo, un cliente usaba una palabra concreta para indicar un conjunto de sentires, necesidades y defensas inminentes; otros usan gestos o sonidos.
El proceso de toma de datos del cliente, es tan importante, si no más, que el contenido. Las interrogaciones del terapeuta deben ser empáticas con la experiencia subjetiva del cliente, para ser efectivas en descubrir y revelar los fenómenos internos (sensaciones físicas, sentimientos, pensamientos, significados, creencias, decisiones, esperanzas y recuerdos) y destapar las interrupciones internas y externas del contacto. Las preguntas deben enfocarse constantemente en las experiencias del cliente sobre afecto, motivación, creencias o fantasías y no sólo en la conducta o en problemas a resolver.
La interrogación comienza con un interés genuino en la experiencia subjetiva del cliente y la construcción del significado. Se procede con preguntas del terapeuta sobre lo que el cliente está sintiendo, cómo se experimenta a sí mismo y a los otros (incluido el terapeuta), y qué conclusiones va alcanzando. Puede continuar con preguntas históricas sobre cuándo ocurrió una experiencia concreta y quién era significativo en la vida de la persona en ese momento.
En el tratamiento de la disociación los interrogantes se usan en la fase preparatoria de la terapia para aumentar la conciencia del cliente sobre cuándo y cómo ha disociado. Incluye la investigación de la experiencia del cliente sobre el componente de interrupciones de contacto que constituyen la disociación. ¿Qué es lo que él o ella hacen? ¿Se puede utilizar EMDR? Algunos clientes reportan que vuelven los ojos, se hacen pequeños en su interior, mueven un dedo. Tienen sensaciones kinestésicas, etc.
Al tratar a un cliente que disocia puede ser importante el asumir que la función de la disociación es relevante a las necesidades de los Estados del Yo fragmentados. Con muchas personalidades uno podría preguntarle a cada parte ¿Cuál es tu “rol”? Cada personalidad puede tener una función específica a cumplir, como expresar un sentimiento particular por ejemplo. Sólo rabia o solo tristeza; anclarse en una defensa aislada (limpieza compulsiva o amnesia) o manejarse con las exigencias de la vida (organización o productividad). Frecuentemente una personalidad está al servicio de una función protectora y/o nutricia que faltó en el pasado y que podría seguir faltando en relaciones actuales, como la validación, la sintonía con necesidades y sentimientos, o la provisión de seguridad y nutrición. Es esencial para el terapeuta conocer, quien proveyó o cumplió las funciones necesarias para el desarrollo de su cliente y preguntarse, ¿que debería haber satisfecho el responsable de su cuidado?. ¿Cómo le fallaron?. La toma de datos es también esencial sobre la forma de anticipar el apego disruptivo en la historia del cliente; cómo otros le fallaron en una relación. Esta anticipación constituye una de las dimensiones de la transferencia vinculada al terror de la retraumatización y a la justificación para el mantenimiento de las defensas contra las relaciones de contacto.
En la psicoterapia de la disociación es crucial que el terapeuta comprenda cada necesidad personal del cliente para estabilizar, validar y reparar a la otra persona que le falló, para asumir algunas de las funciones de la relación que el cliente intenta asumir solo. Una relación terapéutica orientada al contacto requiere que el terapeuta esté sintonizado con estas necesidades relacionales, y que se involucre, a través de la validación empática de sentimientos y necesidades, en proveer seguridad y apoyo al cliente/paciente.
La comunicación y sintonía requieren el entendimiento de las necesidades básicas del desarrollo y los sentimientos conectados que fueron fijados en la experiencia traumática del paciente y que requieren expresarse ahora. Más que simple comprensión, la sintonía y la comunicación tienen que ser sensaciones kinestésicas y emocionales del otro (sabiendo de la experiencia del otro por su piel, dicho metafóricamente). La sintonía efectiva, además, requiere que el terapeuta simultáneamente permanezca consciente de las fronteras entre él y el cliente. El terapeuta, se realza enfocando al cliente hacia la época del desarrollo de su trauma y sabiendo qué es lo que una persona de esa edad traumatizada está intentando expresar; qué requerimientos tiene de necesidad de experiencias; y su necesidad de protección, seguridad y relación con un cuidador potencial, es decir hacer un proceso regresivo, a través de la historia narrativa del cliente.
La comunicación de sintonía valida las necesidades del cliente y sus sentimientos, y sienta las bases para el establecimiento de la reparación de los fallos de las relaciones previas. La sintonía puede ser por lo que decimos, como “eso duele” o “necesitabas a alguien contigo”… Frecuentemente es más comunicada por los movimientos faciales y corporales del terapeuta, señalando al cliente que existe, que su afecto, es percibido por el terapeuta como significativo, y que produce un impacto en el mismo.
La sintonía es a menudo experienciada por el cliente cuando el terapeuta va traspasando suavemente las defensas que le protegen de la consciencia del trauma y sus sentimientos y necesidades conexas, y va tomando contacto con partes de su estado del yo “niño” largamente olvidadas. Después de un tiempo, esto es el resultado de una disminución de las interrupciones externas para el contacto, y la correspondiente disolución de las defensas internas. Las necesidades y los sentimientos pueden ser expresadas cada vez más con el confort y seguridad de que se encontrará una respuesta empática por parte del terapeuta. Frecuentemente la sintonía provee de un sentido de seguridad y estabilidad que permite al cliente empezar a recordar y soportar la regresión a la experiencia traumática, hacerse plenamente consciente del dolor del trauma, del fallo de la relación y de la pérdida del sentido de sí mismo.
La yuxtaposición de la comunicación vinculada a la sintonía del terapeuta con el recuerdo, genera relaciones significativas previas y produce memorias emotivas intensas de necesidades no satisfechas por parte del cliente. En vez de experienciar esos sentimientos, el cliente puede reaccionar defensivamente al contacto ofrecido por el terapeuta con miedo, rabia o incluso con más disociación. El contraste entre el contacto disponible con el terapeuta y la falta de contacto durante el trauma original, es a menudo mayor de lo que los clientes pueden soportar, defendiéndose contra el contacto actual (aquí y ahora) para evitar recuerdos emocionales.
Es importante para el terapeuta trabajar sensitivamente con el proceso de yuxtaposición. El afecto y conducta expresadas por el cliente son un intento de negar recuerdos emocionales. Los terapeutas que no toman en cuenta estas reacciones defensivas, pueden por error identificar la reacción de la yuxtaposición como una transferencia negativa y/o una experiencia intensa de sentimientos contratransferenciales en respuesta a la evitación del cliente al contacto interpersonal. El concepto de yuxtaposición ayuda a los terapeutas a comprender la intensa dificultad que el cliente tiene para contrastar el contacto actual ofrecido por el terapeuta, con la conciencia de que las necesidades de una relación de pleno contacto fueron insatisfechas en el pasado, por una relación de apego desestructurada.
Las reacciones de yuxtaposición pueden señalar que el terapeuta está procediendo más rápido que lo que el cliente puede asimilar. Frecuentemente, es bastante prudente retroceder al contrato terapéutico y clarificar el propósito de la terapia. Explicar el concepto de yuxtaposición entre contacto y sintonía ha sido beneficioso en algunas situaciones. Más a menudo una cuidadosa interrogación sobre la experiencia fenomenológica de la interrupción del contacto actual, revelará los recuerdos emocionales de relaciones decepcionantes y dolorosas. Una vez que las interrupciones al contacto hayan desaparecido, la relación ofrecida por el terapeuta a nivel de comunicación proporcionaran al cliente una sensación de validación, cuidado, apoyo y comprensión – “alguien está aquí para mí”. Esta implicación es un factor esencial en la disolución de las defensas que constituyen la disociación y en la resolución e integración de traumas previos y relaciones no correspondidas.
La implicación es mejor entendida vía la percepción del cliente; es un sentir que el terapeuta da contacto. Evoluciona desde las preguntas empáticas del terapeuta sobre la experiencia del cliente y se desarrolla a través de la sintonía del terapeuta con el afecto y la validación de las necesidades del cliente. La implicación es el resultado de que el terapeuta esté completamente presente, con y para el cliente, en una forma apropiada al nivel de desarrollo del cliente. Incluye un interés genuino por el mundo intrapsíquico e interpersonal del cliente y una comunicación de ese interés a través de la atención, las preguntas y la paciencia.
La implicación comienza con el compromiso del terapeuta con el bienestar del cliente y el respeto por su experiencia fenomenológica. El contacto completo se hace posible cuando el cliente experiencia que el terapeuta: respeta cada defensa; se mantiene sintonizado a sus afectos y necesidades; es sensitivo hacia el funcionamiento psicológico a la edad de desarrollo psicológico en la que ocurrió el trauma; y está interesado en comprender la forma de construir en el cliente el significado del trauma.
El conjunto complejo de defensas que constituyen la disociación se erigió en ausencia de una implicación cuidadosa y respetuosa de alguien fiable y del que se pudiera depender. Los clientes que han confiado en la disociación como una medida protectora experimentaron que tenían que protegerse y confortarse frente a estímulos hirientes y abrumadores. En ausencia de un contacto con alguien de quien depender fiable y consistente. Con la satisfacción de necesidades, es como las defensas y el apego natural se fijan.
La implicación terapéutica enfatiza el conocimiento, la validación, la normalización y la presencia, disminuyendo las estructuras internas que forman parte de la disociación. Estos compromisos permiten a los sentimientos previamente desaprobados y a las experiencias negadas, hacerse plenamente conscientes. El conocimiento del terapeuta de los sentimientos del cliente comienza con la sintonía con el afecto del cliente, incluso si este no es expresado.
A través de la sensibilidad con la expresión psicológica de emociones, el terapeuta guía al cliente a expresar sus sentimientos o a hacerle saber que los sentimientos o las sensaciones físicas pueden estar en la memoria – la única memoria disponible. Por ejemplo, si los ojos de la persona estuvieran cerrados durante el evento traumático, no habría memoria visual. En otras situaciones el niño pudo ser demasiado pequeño para recordar cognitivamente. En muchos casos de trauma los sentimientos de la persona no fueron reconocidos, y puede ser necesario en psicoterapia ayudar a esos individuos a desarrollar un vocabulario con el que verbalizar esos sentimientos. El conocimiento de sensaciones físicas y afectos ayudan al cliente a reivindicar su propia experiencia fenomenológica. El conocimiento incluye a una persona receptiva que sabe y comunica sobre la existencia de movimientos no verbales, tensión muscular, afectación, o incluso fantasía.
Hay momentos en la vida de los pacientes en los que los sentimientos fueron conocidos pero no validados. La validación comunica al cliente que su afecto o sensación física están relacionados con algo significativo. La validación está uniendo la causa y el efecto. Por ejemplo: “Basado en lo que me describiste, te sentiste triste porque nadie estaba allí para atenderte” o “tus fantasías y sueños están guardando algo importante.” La validación disminuye la posibilidad de que el cliente internamente descuente la significación del afecto, sensación física, recuerdo o sueños. Realza para él el valor de su experiencia fenomenológica y por tanto aumenta su autoestima.
Bajo circunstancias extremas, es normal disociar. Puede ser esencial para el terapeuta tomar en cuenta mensajes sociales o parentales como “Estás loco por sentirte asustado”, así como “Nadie debería asustarse en esa situación”, “no vales para nada”, etc. Muchas fantasías extrañas, flashes del pasado y pesadillas, así como mucha confusión, pánico y defensiones son normales manejando fenómenos en situaciones anormales. Es imperativo que el terapeuta comunique que la experiencia del cliente es una reacción defensiva normal, no patológica.
La presencia es aportada por el psicoterapeuta manteniendo respuestas empáticas tanto a las expresiones verbales como no verbales del cliente. Esto ocurre cuando el comportamiento y la comunicación del terapeuta supone y realza la integridad del cliente.
La presencia incluye la receptividad la afecto del cliente, esto es, a dejarse impactar, y afectar por las emociones del cliente, (contra-transferencia) pero sin sentirse ansioso, deprimido o enfadado. La presencia es una expresión de la disponibilidad del terapeuta para el contacto total interno y externo. Comunica la responsabilidad y confiabilidad del terapeuta.
Recordar las experiencias traumáticas y de abandono puede ser aterrador y doloroso para el cliente; sin embargo, la implicación terapéutica mantenida por la constante vigilancia del terapeuta provee un ambiente y una relación segura. El terapeuta, necesariamente, ha de estar constantemente en sintonía con la capacidad del cliente, de tolerar la conciencia de las experiencias traumáticas, sin que él o ella no se abrume de nuevo en la terapia; cuando vuelve a la situación traumática.
Cuando las preguntas sobre las experiencias fenomenológicas del cliente y las regresiones se dan en ambientes en los que hay calma a su alrededor, las defensas fijadas se relajan y las necesidades y sentimientos que se derivan de la experiencia traumática se integran. La implicación del terapeuta, a través de transacciones que reconocen, validan y normalizan la experiencia fenomenológica del cliente, y mantienen una presencia empática, nutren la potencia terapéutica, que permite al cliente depender con seguridad en la relación.
Este tipo de permisos terapéuticos para disminuir las defensas, para conocer sus sensaciones físicas, sus sentimientos, recuerdos y revelarlos, debe llegar sólo después de la protección de las experiencias del cliente dentro del ambiente terapéutico. Esta protección terapéutica es adecuada solo cuando hay una cuidadosa evaluación de las dinámicas relacionadas con el castigo intrapsíquico y el cliente se siente seguro. El castigo intrapsíquico incluye las percepciones de pérdida del apego o del “bonding” del niño, la vergüenza, o la amenaza de la pena merecida. Las intervenciones protectoras pueden incluir un apoyo a la dependencia regresiva, proveyendo un ambiente seguro y protector en el que el cliente pueda redescubrir lo que disoció, y recorrer el proceso terapéutico para que las experiencias se integren completamente.
Tener algunos recuerdos aprisionados hasta que otros hayan sido tratados, es el camino para asegurar que el cliente no va a desbordarse abrumado por la ansiedad. Por ejemplo, para un cliente, que sus recuerdos traumáticos primero emergían en pesadillas. A menudo estaba abrumado por el terror y exhausto por la necesidad de sueño. Periódicamente se le animó a dejar de soñar hasta que el material ya soñado se hubiera clarificado y se hubiera trabajado. Una vez que el conectó sus sueños a recuerdos de su niñez y comprendió y resolvió las ramificaciones de aquellos eventos en su vida adulta, el terapeuta le animó a soñar el siguiente episodio. Se le animó así mismo a que apuntara sus sueños en un block para que pudiera volver a dormir o concentrarse en su trabajo del día siguiente. Trajo el cuaderno de apuntes a las sesiones de terapia como una ayuda para recordar y descifrar los sueños. Posponer o apuntar sus sueños sirvió como una protección a sus sensaciones abrumadoras.
Hay veces que el cliente intenta elicitar la sintonía y comprensión con un “acting out” de un problema que no puede ser expresado de otra forma. Estos acting out son simultáneamente una desviación defensiva de recuerdos emocionales y también un intento de comunicar sus conflictos internos. Las confrontaciones o explicaciones pueden intensificar las defensas al concienciar de necesidades y sentimientos menos accesibles. La implicación incluye una suave y respetuosa interrogación sobre la experiencia interna conectada con el acting out. El interés y respeto genuino del terapeuta en la comunicación, que a menudo puede ser no verbal, es un aspecto esencial de la implicación terapéutica.
La implicación puede incluir que el terapeuta activamente facilite el que el cliente deje de hacer retrocesos represivos y potencie a la inhibición de respuestas activadoras, como gritar por ayuda o luchar. Más bien, el objetivo es la disolución de defensas de fijación de la interrupción del contacto que interfieren con la satisfacción de las necesidades actuales y el contacto completo consigo mismo y con otros. Esto a menudo se lleva a cabo trabajando transferencialmente para permitir que el conflicto intrapsíquico sea expresado dentro de la relación terapéutica, y respondido con transacciones empáticas apropiadas. Aqui vemos como el trabajo cliente/terapeuta van unidos e interrelacionados totalmente.
Bibliografia:
Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R., y Steele, K. (2006). El Yo Atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Van der Kolk, B. A., y Van der Hart, O. (1995). The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. Trauma: Explorations in memory, 158-82.