La Terapia Cognitiva Conductual (TCC). Primera parte:

La TCC se basa en planteamientos que tratan de modificar la forma de pensar (cognitiva) o de actuar (conductual) de las personas. La psicología en su momento descubrió que normalmente el pensamiento y la conducta están interconectadas, por tanto, si cambiamos la forma de pensar de alguna manera estaremos accediendo al cambio o la transformación del comportamiento. No obstante, empezaremos con el análisis de la terapia conductual vinculada al conductismo para seguir en otro post con la cognitivista de Aaron T. Beck, que no fue más que una respuesta en los años 1950 – 1960 al conductismo imperante.

Históricamente en 1879 el alemán Wundt creó el primer laboratorio experimental en Leipzig, no obstante Wundt no era conductista, él basaba sus estudios en la fisiología experimental procedente de los estudios darwinianos con animales. Una de las personas precursoras del incipiente conductismo fue el ruso Iván Pávlov quien en 1890 obtuvo la plaza de profesor de fisiología en la Academia Médica Imperial y fue nombrado director del Departamento de Fisiología del Instituto de Medicina Experimental de San Petersburgo. En la siguiente década centró su trabajo en la investigación del aparato digestivo y el estudio de los jugos gástricos, Pávlov dedicó más de diez años a aprender fisiología del tracto digestivo, haciendo orificios en el tracto intestinal.

Pávlov es conocido sobre todo por formular la ley del reflejo condicional a nivel estimulo respuesta sobre todo en la salivación vinculada a la obtención de comida en perros. Que, por un error en la traducción de su obra al idioma inglés, fue llamada “reflejo condicionado”, el cual desarrolló a partir de 1901 con su asistente Iván Filíppovich, al tiempo que en EE. UU. Edwin Burket Twitmyer realizaba observaciones similares. Pávlov ha influido en su país, durante el siglo XX, de un modo determinante sobre otros importantes investigadores de la Psicología y medicina rusa, como Alexander Luria, Leóntiev, Vygotski, Béjterev, Shaunyán, etc.

El psicólogo americano Twitmyer presentó su trabajo en una reunión de la Asociación Estadounidense de Psicología en 1904, presidida por William James, con el título “Knee jerks without stimulation of the patellar tendon” investigación que sería también publicada al año siguiente en el Boletín de psicología americana. Si bien su hallazgo es considerado actualmente como la primera demostración experimental de condicionamiento clásico en humanos. ​ El estudio sobre el reflejo rotuliano, no fue más allá a nivel de investigación y sus hallazgos fueron ignorados durante muchos años. Nadie en ese momento se dio cuenta de la importancia del descubrimiento de Twitmyer, posiblemente porque no encajaba con el trabajo existente en lo que se podía definir como la psicología preconductista del momento. No obstante, su descubrimiento fue básico en la medicina del siglo XX.

Podríamos decir que el fundador del conductismo y la escuela conductista fue el americano John Broadus Watson, fundando la escuela conductista en 1913 con la publicación de su artículo “La psicología tal como la ve el conductista”, en el boletín de psicología americana. Después de haber estado varios años realizando estudios en la universidad de Johns Hopkins, a través de su cátedra. En relación con los inputs sensoriales en animales y personas vinculados al aprendizaje. Watson incorporó a su propia obra la terminología y conceptos pavlovianos.

Algunas de las partes de la obra de Pávlov, que por lo general han permanecido ignoradas consistieron en las variaciones sistemáticas que introdujo Watson en sus experimentos con animales. Lo controversial en Watson fue su posterior estudio con humanos, concretamente el estudio con el pequeño Albert vinculado al análisis del miedo condicionado, con el fin de demostrar el condicionamiento clásico. Estudio totalmente controvertido a nivel ético.

Paralelamente a Watson, Burrhus Frederic Skinner apuntilla en Harvard (1948), los estudios del condicionamiento clásico de Watson con su “caja de Skinner”. Experimento con palomas, las cuales disponían de comida a intervalos regulares con independencia de la respuesta que emitieran. No obstante, en este experimento se observó un condicionamiento evidente en todas las palomas. Un aspecto importante de este experimento fue las respuestas condicionadas que adoptaron las palomas. Por ejemplo, una de las palomas aprendió a dar vueltas en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de la caja, otra paloma pegaba su cabeza a una de las esquinas superiores de un modo muy característico y una tercera desarrolló la respuesta de sacudir la cabeza. El refuerzo condicionado es el que creaba la respuesta idiosincrática de cada paloma.

Skinner fue objeto de muchos galardones a lo largo de su vida. En 1968, recibió la Medalla Nacional de Ciencia por el presidente Lyndon B. Johnson. Tres años después, fue premiado con la Medalla de Oro de la Fundación Psicológica Americana, APA y en 1972, se le concedió el premio del Humanista del año, en la “American Humanist Association”.

La terapia conductual, o modificadora de la conducta, intenta cambiar aquel comportamiento humano inapropiado o problemático (en el sentido de que causa molestias o dificultades al cliente). Las patologías que responden bien a la terapia conductual son sobre todo las adicciones, la ansiedad, las fobias y el trastorno obsesivo compulsivo o TOC.

El principio subyacente de la terapia conductual es el axioma de que todo comportamiento que nos causa problema ha sido aprendido y por tanto también se puede desaprender. No es necesario conocer en profundidad como se desarrollaron esas conductas: la terapia se centra únicamente en intentar en que le paciente realice las cosas de forma diferente. Por lo tanto, hace menos hincapié en el pasado o en las experiencias de la niñez (como hace el psicoanálisis) y se fija solo en como modificar los comportamientos y pensamientos actuales.

Esta claro que la terapia conductual se sirve de las teorías del condicionamiento clásico pavloviano. Existen varios planteamientos terapéuticos basados en el condicionamiento clásico y en el operante. La diferencia es que el condicionamiento clásico forma una asociación entre la conducta involuntaria, es decir, la automática y un estímulo, mientras que el condicionamiento operante vincula a la conducta un refuerzo, ya sea este positivo (premio) como negativo (castigo). Las terapias clásicas conductistas que se utilizan en la actualidad son las siguientes; (Vease: Mann, S. 2016).

Vinculadas al condicionamiento clásico:

DESENSIBILIZACION SISTEMÁTICA:

Esta terapia consiste en la exposición gradual a un estímulo temido, para que el paciente pueda desaprender respuestas condicionadas a esos estímulos fóbicos. Así si un paciente les tiene miedo a las arañas, puede en un principio aprender a hablar de ellas o a leer sobre ellas sin miedo y después progresar hasta ser capaz de ver imágenes o incluso acercarse a alguna en una exposición de zoología, o incluso finalmente sostener una. El terapeuta enseña al paciente técnicas de relajación que puede utilizar durante la exposición al estímulo, que despierta su miedo. De este modo la respuesta condicionada al estímulo se irá reduciendo. Esta técnica se suele utilizar bastante para tratar fobias y ataques de pánico.

TERAPIA DE AVERSIÓN:

Al contrario que la desensibilización sistemática, que trata de romper el vinculo entre estímulo y respuesta negativa, la terapia de aversión intenta crear un nexo conveniente. Por ejemplo, un paciente con TOC (trastorno obsesivo compulsivo) se le puede enseñar a chasquear una goma elástica en su muñeca, cuando un pensamiento no deseado entra en su mente. La respuesta es condicionar los pensamientos no deseados con un estímulo levemente doloroso. Entonces automáticamente la persona anulara la compulsión y la conducta repetitiva, ya que esta es consecuencia de la obsesión del pensamiento recurrente.

Del mismo modo cuando a un alcohólico se le da (con su consentimiento) un medicamento que causa nauseas intensas si se combina con alcohol, aprende a asociar el alcohol con sentimientos desagradables, lo que provoca una reducción de su ingesta.

TERAPIA IMPLOSIVA:

Esta es una terapia antigua muy controvertida en el mundo conductual y consiste en exponer al paciente a su peor miedo, durante un considerable tiempo, hasta que su alto nivel de ansiedad desaparece. La idea es que no somos capaces de mantener altos niveles de excitación indefinidamente, al final es el agotamiento el que gana la partida y de esa manera la excitación y el pánico desaparecen por si mismos. Si encerramos a un paciente con claustrofobia, en un ascensor, al cabo del tiempo dejará de sentir angustia. Sin embargo, esta terapia genera un peligro y por eso es controvertida. Si la persona se niega a seguir con el tratamiento (y por supuesto es libre de interrumpirlo cuando lo desee), podría acabar con un miedo mayor, que el que tenia al comenzar la terapia.

Vinculadas al condicionamiento operante:

LA ECONOMIA DE FICHAS:

Esta terapia utiliza el refuerzo positivo (premio), al paciente se le otorgan unas fichas (puntos estrella, pegatinas, etc.) que se pueden intercambiar por privilegios, premios u otras recompensas, en función de que el paciente se comporte de la forma o manera que queremos conseguir. Normalmente se utiliza con personas con dificultad de aprendizaje, para moldear la conducta deseada en función de ir modificándola poco a poco en lugar de hacerlo de golpe ya que seria poco recomendable. No obstante, esta terapia se puede también utilizar con personas cuyo comportamiento estemos tratando de cambiar. Se utiliza sobre todo en el mundo infantil y juvenil. Por ejemplo, para mejorar la asistencia de alumnos a clase, para que hagan sus deberes y obligaciones en casa. El objetivo es que las nuevas conductas aprendidas, de este modo se mantengan incluso después de que las recompensas cesen. Existía hace unos años un programa de televisión de reeducación conductista en niños que utilizaba sistemáticamente este método, como crianza natural.

LA MODELIZACIÓN:

Esta técnica se basa en el aprendizaje por observación o imitación. Se puede utilizar en programas de tutoría en los colegios, a nivel de apoyo a compañeros de clase vinculado a niños con dificultades leves de aprendizaje. El niño observa a otra persona realizando la conducta adecuada y la imita, aprendiendo así a realizarla por si mismo. Por ejemplo, si un niño con miedo a los perros ve a su progenitor jugando felizmente con uno, aprenderá que no tiene nada que temer.

La TCC (terapia cognitivo conductual):

Se trata de la combinación de dos terapias, la conductual explicada en este post y la cognitiva desarrollada por el psicoterapeuta Aaron T. Beck en los años sesenta. El objetivo de la terapia cognitiva es cambiar la forma de pensar del paciente, para de esta manera poder cambiar su conducta y no cambiar la conducta de forma directa a través de condicionamiento clásico y operante.

Por lo tanto, la TCC se ocupa de la relación existente entre la forma de pensar de una persona y en como esa forma afecta a sus acciones. Es una terapia que aspira a modificar tanto pensamiento como conducta. La premisa central de la TCC es que los pensamientos de un individuo influyen en como se siente y como se comporta. Y que los problemas de depresión o ansiedad son debidos a procesos de pensamiento desadaptativos, inútiles o negativos. El objetivo principal de la TCC es enseñar al paciente a identificar esos pensamientos negativos e improductivos y transformarlos en positivos y útiles. La TCC ayuda al paciente frente a esos errores de pensamiento, intentando que busque pruebas de sus suposiciones erróneas o que encuentre explicaciones alternativas para ellas.

La TCC se centra mucho en el “aquí y ahora” lo mismo que la “Gestalt” de la que hablaremos en otros posts. Por supuesto que muchos de los pensamientos negativos se desarrollan en la infancia, así que tampoco podemos ignorar el pasado, pero esta terapia se preocupa en resolver “solamente” los problemas actuales que en ayudar al paciente a entender por que son como son a nivel de personalidad.

El problema de los pensamientos “erróneos” o desadaptativos suele estar en su distorsión acorde con la realidad. Tienen una influencia negativa en el paciente ya que hacen que éste se sienta con malestar o deprimido. No obstante, la percepción del paciente es que sus pensamientos “erróneos” son razonables y plausibles por tanto el paciente no se le ocurre cuestionarse los mismos. Además, estos pensamientos aparecen involuntariamente por lo tanto son muy difíciles de controlar.

Estos pensamientos inadaptados, por lo general, reflejan baja autoestima y elevada autocrítica con la facilidad de culparse a uno mismo. Además, todos los acontecimientos se suelen interpretar de manera negativa lo que puede llevar a la depresión o al trastorno ansioso depresivo y generar bajas expectativas de futuro. Un terapeuta que trabaje la TCC normalmente intenta cuestionar los pensamientos desadaptativos del paciente, generando en él recursos para que intente cambiarlos, por ejemplo, decirle al paciente que escriba un diario de sus pensamientos y los lleve a consulta para su cuestionamiento. Estos procesos llevan tiempo, pero un terapeuta que trabaja con TCC a medio plazo puede conseguir perfectamente hacer que el paciente modifique su conducta y se comporte de forma más real y positiva.

La TCC, BASADA EN MINDFULNESS:

El mindfulness es un enfoque relativamente nuevo, que ayuda a que los pacientes se centren en el momento presente sin juzgarlo y que utiliza las técnicas como la meditación, la respiración y el yoga.

La formación en mindfulness puede conseguir que las personas sean más conscientes de sus pensamientos y sentimientos. Y puedan tener un control sobre su cuerpo para poder trabajar los aspectos abrumadores, obsesivos y recurrentes de esos pensamientos y mantenerlos en línea.

La reducción del estrés basado en mindfulness (REBM) es un programa de TCC basado y desarrollado por Jon Kabat-Zinn en la Universidad de Medicina de Massachusetts. Utiliza una combinación de meditación vipassana, mindfulness, conciencia corporal y yoga. La TCC basada en mindfulness (TCCBM) se vale de métodos de la terapia cognitiva conductual clásica combinada con meditación diseñada para evitar recaídas en la depresión.

Un tipo de mindfulness es la terapia de aceptación y compromiso (TAC), de la que hablaremos en futuros posts. Está basada en dos ideas principales: aceptar lo que esta fuera de nuestro control personal y comprometernos a realizar cambios para obtener una mejora. Realmente se trata de no reducir los síntomas, porque a veces es necesario aceptar esos síntomas para mejorar nuestra propia existencia.

Bibliografía:

Mann, Sandi. (2016) "Cracking Psychology" Ed: Cassell Ilustrated, London

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